Wyobraźmy sobie sytuację, że jesteśmy lekarzami rodzinnymi w prowincjonalnej przychodni, gdzie dysponujemy jedynie laboratorium analiz, rentgenem i aparatem EKG. Do naszego gabinetu przychodzi 66 - letnia miejscowa kobieta, która uskarża się na ogólne osłabienie, utratę dawnej witalności i bóle głowy. Wchodzi do gabinetu z wykonanym wcześniej zapisem EKG jak niżej.


Co należy zrobić w tym przypadku?
Co należy zdiagnozować, z czym różnicować i co o przeszłości pacjentki powiedzą nam te dane?

Opis przypadku: Do lekarza w wiejskim ośrodku zdrowia zgłasza się 43-letni mężczyzna narzekając na występujące od kilku miesięcy luźne stolce. Pacjent ma od 2 do 5 wypróżnień w ciągu dnia, co znacznie przeszkadza mu w pracy kierowcy autobusu. Nie boli go brzuch ani żadna inna część ciała. W badaniu fizykalnym powiększone obustronnie węzły chłonne szyi. Osłuchowo bez zmian. Jama brzuszna wysklepiona powyżej poziomu klatki piersiowej. Powłoki miękkie, niebolesne, brak oporów patologicznych. Wątroba niepowiększona, śledziona niemacalna. Objawy otrzewnowe, Chełmońskiego oraz Goldflama ujemne (-). Zwraca uwagę chrypka i niewielkie utykanie na lewą nogę.

Opis przypadku: Do lekarza zgłasza się 18-letni chłopiec, u którego od 5 dni występuje nadmierna senność przechodząca w głęboki sen. Chłopiec przesypia większość doby, w krótkich okresach czuwania występuje wzmożone łaknienie. Jest to już trzeci taki epizod u pacjenta. Pierwszy wystąpił 2 lata temu i trwał 7  dni. Chłopiec, podobnie jak teraz, przesypiał prawie całą dobę i miał wzmożone łaknienie. Incydent ten został wytłumaczony przez lekarza rodzinnego jako zmęczenie nauką szkolną. Drugi napad, trwający 6 dni,  pojawił się 8 miesięcy później. Przebiegał podobnie. Matka zgłosiła się wtedy z synem do psychiatry, który stwierdził, że jest to reakcja chłopca na stres - podobnie jak poprzednio wytłumaczenie okresem intensywnej nauki w szkole. Pomiędzy tymi epizodami chłopiec czuje się dobrze, nie skarży się na nic, nie przyjmuje żadnych leków.

Pytania QUIZowe: Co dolega chłopcu? Czy zlecimy jakieś badania?

Opis przypadku: 62 - letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu kłującego bólu w klatce piersiowej z towarzyszącą dusznością, gorączką (ciepłota ciała do 39 ^oC wieczorem), ogólnym osłabieniem i pogorszeniem tolerancji wysiłku fizycznego. Ogólne osłabienie i gorączka występują od około tygodnia. Pacjentka przyjmowała Paracetamol (1g/d), co nieznacznie zmniejszyło ciepłotę ciała, jednak nie spowodowało ustąpienia objawów. 2 dni przed wizytą u lekarza chora poczuła się gorzej wchodząc po schodach - pojawiła się duszność oraz kłujący ból w klatce piersiowej. Ból ten nieznacznie zmniejszył się po odpoczynku, jednak trwał nadal, a podczas ostatniej nocy znacznie się nasilił. Ponadto chora podaje, że od ok. 2 tygodni bolą ją mięśnie i stawy.

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 24 - letni mężczyzna z powodu ogólnego osłabienia, bólów głowy, utraty apetytu i stale podwyższonej ciepłoty ciała (do 38 st. C), które to objawy trawają od ok. 8 tygodni.

W wywiadach pacjent podaje: utratę 3 kg masy ciała w przeciągu ostatniego miesiąca, trudności z koncentracją oraz fakt, że znacznie przerzedziły mu się włosy na skroniach i potylicy. Mężczyzna ponadto od 10 lat leczy się z powodu trądziku młodzieńczego - obecnie przyjmuje izotretinoinę (w płynie do stosowania zewnętrznego) oraz klindamycynę w maści na przemian z poprzednim lekiem i witaminy B-complex w tabletkach. Neguje inne choroby.

W wywiadzie:

W piątek rano, pojawił się jeden swędzący, okrągły bąbel średnicy 1,5 cm na lewej łopatce. Po około 12 h ilość bąbli zwiększyła się do kilkunastu, skupionych w jednym miejscu o średnicy ok 5cm. Wieczorem zmiany zaczęły piec i pojawiła się tkliwość bólowa przy dotyku. Pacjentka posmarowała zmiany Oxycortem. W sobotę wieczorem, pojawiła się podobna zmiana w okolicy linii pachowej środkowej, na tej samej wysokości. W poniedziałek zmiany wystąpiły również na piersi. Progresja zmian była tylko wieczorami, ból występował tylko przy dotyku i nasilał się również wieczorami.