Nie masz konta?

Dodawaj przypadki, odbieraj książki!

Reklama

Najaktywniejsi - sierpień 2014


  • senninha
    4535 PMek
  • Maciek_21
    2206 PMek
  • Kaamil
    1596 PMek
  • Vagabond
    1443 PMek
  • kasiaksiedka12
    1365 PMek
  • arwena_elfka
    1157 PMek
  • mducek
    1100 PMek
  • princesssa3
    990 PMek
  • magda88
    971 PMek
  • MisiekW
    966 PMek

Jak i po co zdobywać PMki? >> 

QUIZ: Trudy młodości *rozwiązany*
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 
Piątek, 26 Kwiecień 2013 17:28

Opis przypadku:
Dwudziestoletni mężczyzna, bez istotnej przeszłości chorobowej zgłasza sie do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z powodu incydentu utraty przytomności. W wywiadzie utrata przytomności w godzinach popołudniowych, w spoczynku po obiedzie, poprzedzona uczuciem kołatania serca. W EKG widoczne uniesienie odcinka ST z zespołami rsr' w odprowadzeniach V1-V2.

Pytania QUIZowe:
1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad?
2. Jakie badania dodatkowe zlecisz?
3. Jakie jednostki chorobowe należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym?
4. Jakie rozpoznanie podejrzewasz?

Data podania rozwiązania przez autora:
ok. 5 maja 2013 r.

 


 

Komentarze  

 
# irsin 2013-04-29 18:53

1. Czy podobne epizody utraty przytomnosci mialy miejsce kiedykolwiek w przeszlosci? Czy zdarzyly sie kiedykolwiek podobne uczucia kolatania serca? Czy ktos z rodziny mial/ma podobne dolegliwosci? Czy w rodzinie zdarzyly sie jakeis niewyjasnione, nagle zgony? Czy uczuciu kolatania serca towarzyszylo uczucie tetnienia na szyi? Jak dlugo trwala utrata przytomnosci? Czy towarzyszylo jej bezwiedne oddanie stolca/moczu, slinienie sie, drgawki? Jak szybko po wybudzeniu pacjent doszedl do siebie? Jak wyglada aktywnosc fizyczna pacjenta, jak toleruje wysilek?
2. Na poczatek morfologia, CRP, elektrolity, rtg klatki, echo serca.
3. Zespol Brugadow, inne przyczyny LQT, czestoskurcz wiazkowy lewokomorowy, AVRT, AVNRT
4. Zespol Brugadow
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-05 21:51

1. Pacjent nie podaje żadnych utrat przytomności ani podobnych kołatań serca w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów ujemny, ch. Gravesa-Basedowa u matki i babci. Wg relacji rodziny utrata przytomności trwała mniej niż 1 min. Utracie przytomności nie towarzyszyły żadne dodatkowe objawy poza kołataniem serca. Tolerancja wysiłku prawidłowa, pacjent regularnie pływa, uprawia wspinaczkę.
2. Morfologia: z odchyleń WBC 3,7x10^3/uL przy normie pow. 4,0, w rozmazie udział procentowy neutrofili obniżony 41,3% przy normie pow. 45%.
ECHO: prawidłowa funkcja skurczowa lewej i prawej komory, bez wad zastawkowych.
CRP, elektrolity, RTG kl.piersiowej prawidłowe.
3. Co dalej?
 
 
# irsin 2013-05-05 22:26

Czy pacjent przyjmuje jakies leki? Czy w ostatnim czasie przebyl jakas infekcje? Czy skarzy sie na jakeis dolegliwosci zoladkowe? Czy wystepuje drzenie rak, nadpotliwosc?
Badanie fizykalne: pomiar cisnienia, tetna- na obu konczynach, osluchiwanie serca, pluc, badanie palpacyjne brzucha, ogladam skore, zwlaszcza grzbietowe powierzchnie dloni
Badania laboratoryjne: TSH, fT3, fT4, glukoza, mocznik, kreatynina
Zrobilabym USG brzucha, holtera EKG i tilt-test.
Biore pod uwage omdlenie wazowagalne, zapalenie miesnia sercowego, AVNRT, chorobe Addisona, migotanie przedsionkow w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.
 
 
# Datebride 2013-05-06 14:06

1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad?
- Czy ostatnio pacjent doznał jakiegoś urazu?
- Czy wcześniej wystąpiły jeszcze jakieś utraty przytomności?
- Czy pacjent ostatnio się na coś leczył
- Czy zażywa jakieś leki

2. Jakie badania dodatkowe zlecisz?
- badanie ciśnienia krwi,
- echo serca
- morfologia

4. Jakie rozpoznanie podejrzewasz?
Choroba niedokrwienna serca
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-06 21:30

Pacjent nie przyjmuje żadnych leków na stałe, 5 miesięcy temu przebył grypę, nie zgłasza żadnych dolegliwości ze strony żołądka, nadpotliwości ani drżenia rąk.
W badaniu fizykalnym: RR 120/90, tętno na obu kończynach wyczuwalne na obu t. grzbietowych stopy, brak zmian osłuchowych nad płucami, skóra nie zmieniona, również na grzbietowych powierzchniach dłoni.
Bad. laboratoryjne: TSH, fT3, fT4, glukoza, mocznik, kreatynina - w normie.
USG brzucha - pojedyncze ognisko w nerce lewej odpowiadające torbieli prostej nerki, poza tym bez zmian
Test pochyleniowy - ujemny, nie wystąpiło omdlenie.
Holter EKG 24-godzinny - zarejestrowano rytm serca o maksymalnej częstości 131 uderzeń/min i minimalnej ? 38/min. Ponadto zauważono 10 pojedynczych nadkomorowych pobudzeń przedwczesne, 3 tachykardie, 120 bradykardii, 28 rytmów niemiarowych.
 
 
# irsin 2013-05-06 22:20

W jakim czasie po spozyciu posilku wystapila utrata przytomnosci? Jak dlugo trwalo kolatanie serca, nim doszlo do niej? Czy pacjent czul przyspieszone bicie serca, czy zwolnione? Czy bezposrednio przed utrata przytomnosci pojawily sie mroczki przed oczami, nudnosci? Co pacjent zjadl wtedy na obiad i w jakiej ilosci (czy byl to bardzo obfity posilek, czy czyms sie roznil od tego, co je zazwyczaj)? Czy pacjent skarzy sie na bole glowy?
Rozumiem, ze osluchowo nad sercem tez bez zmian? Jak duze jest uniesienie odcinka ST w V1-V2 i czy wystepuje poszerzenie zespolow QRS?
Jesli we wspomnianych badaniach wszystko jest w porzadku, to zarowno RBBB, jak i uniesienia ST w V1-V2 moga wystepowac u zdrowych, mlodych mezczyzn, a utrata przytomnosci mogla byc omdleniem odruchowym spowodowanym przez spozycie obfitego posilku i pobudzenie ukladu parasympatyczne go, a takze przemieszczenie duzej ilosci krwi do jelit.
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-07 22:16

Do utraty przytomności doszło około pół godziny po spożyciu posiłku, kołatanie trwało około pół minuty zanim pacjent stracił przytomność i było odczuwane jako przyśpieszone bicie serca, mroczków przed oczami i nudności nie podaje. Pacjent zjadł typowy obiad zupa i drugie danie(naleśniki ) w normalnej ilości tzn. takiej jaką spożywa zazwyczaj. Pacjent nie skarży się na bóle głowy.
Osłuchowo nad sercem bez zmian, uniesienie odcinka ST w V1-V2 wynosi około 1-2 mm, zespoły QRS prawidłowe.
Owszem RBBB i uniesienia V1-V2 mogą występować u młodych, zdrowych mężczyzn, ale jak możemy sprawdzić czy to fizjologia lub może jedna z sugestii podanych przez was powyżej?
 
 
# irsin 2013-05-07 22:34

Mozemy obliczyc odstep QTc, zrobic jeszcze CK-MB, troponiny. W kierunku napadowych zaburzen rytmu- badanie elektrofizjolog iczne.
W kierunku ZMS mozna zrobic MRI serca albo biopsje endomiokardialn a, ale nie wydaje mi sie to uzasadnione poki co.
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-09 22:21

Markery martwicy m.sercowego w porządku.
Wykonano badanie elektrofizjolog iczne - czas przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AH) - 130 ms, czas przewodzenia przez komorowy układ przewodzący (HV) ? 48 ms, QRS ? 140 ms, QT ? 390 ms, CL ? 1200 ms. Przewodzenie wsteczne nie występowało, przewodzenie AV ? 1:1 do 110/min, ERP AVN 600 ? 1 (HRA) ? 470 ms. Nie prowokowano żadnych form arytmii komorowych.
A co z zesp. Brugadów? czy wykluczyliśmy go już całkowicie?
 
 
# irsin 2013-05-09 22:29

Mysle, ze mozna by jeszcze wykonac test z ajmalina w kierunku zespolu Brugadow wlasnie.
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-12 18:31

Wykonano test z ajmaliną - po podaniu 70 mg ajmaliny zaobserwowano sięgające do 4 mm uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V2.
 
 
# irsin 2013-05-12 20:26

Powiedzialabym w takim razie, ze na tej podstawie mozna rozpoznac zespol Brugadow.
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-13 18:08

Tak jest, na tej podstawie możemy rozpoznać zespół Brugadów. Dodam tylko, że wykonanie testu z ajmaliną nie jest tak proste jakby sie mogło wydawać - ajmalina nie jest dostępna w Polsce i musi być sprowadzana w ramach importu docelowego. ;)
Ok, jakie będzie dalsze postępowanie z pacjentem?
 
 
# k2rolina 2013-05-13 18:22

W tym wypadku uzasadnione byłoby wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.
 
 
# irsin 2013-05-13 19:20

A skoro ajmalina jest lekiem antyarytmicznym klasy Ia, to czy w sytuacji slabej dostepnosci tego leku nie probuje sie wykorzystywac w Polsce innych lekow tej samej klasy?
Szukalam jakiejs informacji na ten temat i natknelam sie na cos takiego: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15851155
 
 
# Radek Piszczek 2013-05-16 17:50

Tak jest, leczeniem z wyboru będzie wszczepienie kardioertwera-defibtylatora.
W testach prowokacyjnych używane są także flekainid lub prokainamid. Jednakże ze względu na właściwości farmakokinetycz ne ajmaliny, a więc silne powinowactwo do kanałów sodowych i krótki okres półtrwania, jest ona preferowana.
W wielu pracach podkreśla się również rolę testu z acetylocholiną, która jako mediator układu przywspółczulne go poprzez wpływ na kanały potasowe(zwięks zenie odśrodkowego prądu potasowego) i wapniowe(zmniej szenie dośrodkowego prądu Ca) może skracać czas trwania potencjału czynnościowego i wywoływać typowe dla zespołu Brugadów zmiany w EKG.
 

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

Wszelkie prawa zastrzezone - portal jest własnością firmy COMVIDEO. Pomysł i realizacja - COMVIDEO. Portal należy do grupy przypadki.edu.pl
COMVIDEO, ul. Karpacka 18A, 54-617 Wrocław, NIP: 8941228892, REGON: 930850750, tel. 501-433-775, e-mail: cv@comvideo.pl

Portal nie służy udzielaniu porad medycznych, jest skierowany wyłącznie do osób zawodowo związanych z medycyną. Treści nie mogą zastąpić fachowej porady, wizyty u lekarza-specjalisty ani książki naukowej.

Designed by Templatka.pl